LOA/LHON Logo
LOA/LHONBelangenvereniging

Lid Worden

Soorten Lidmaatschap

Patiënt Lid

Voor mensen die zelf LOA/LHON hebben

€30/jaar

Familie Lid

Voor familieleden en naasten

€25/jaar

Donateur

Steun ons werk zonder stemrecht

€15/jaar

Aanmeldingsformulier

Persoonlijke Gegevens
Adresgegevens
Type Lidmaatschap *

* Verplichte velden

Betaalgegevens

Na ontvangst van uw aanmelding ontvangt u een bevestiging per e-mail met betaalinstructies. U kunt ook direct overmaken naar:

IBAN:
NL12 INGB 0001 2345 67
Ten name van:
Belangenvereniging LOA
Onder vermelding van:
Uw naam + lidmaatschap